Robotchirurgie en blaaskanker

Details

Laatst bijgewerkt: dinsdag 31 maart 2015 13:00

Inleiding

Het verwijderen van de urineblaas is een grote operatie die daardoor veel hersteltijd in het ziekenhuis en daarna vergt. Door de operatie met kijkbuischirurgie met behulp van de Da Vinci robot uit te voeren is onze ervaring dat de patiënt sneller herstelt en eerder naar huis kan. Omdat de ingreep technisch complex is bestaat altijd een risico op ernstige complicaties die langere ziekenhuisopname noodzakelijk maakt.
Het Jeroen Bosch ziekenhuis is een van de weinige ziekenhuizen dat deze techniek routinematig aanbiedt voor blaasverwijderingsoperaties. Wij voeren deze operatie ongeveer 20 keer per jaar uit met een vast toegewijd team van urologen en personeel. Deze operatie is er in principe op gericht om de blaaskanker te genezen.  In dit artikel wordt ingegaan op het doel van de ingreep en de operatietechniek.

De operatie

De operatie heeft twee doelstellingen:
1.    Het volledig verwijderen van de blaaskanker.
2.    Het creëren van een oplossing om de urine op een gecontroleerde manier op te vangen en te lozen.

De uitvoering van de operatie

Een groot deel van de operatie wordt uitgevoerd met behulp van een operatie robot en kijkbuischirurgie. (laparoscopie) Bij een kijkbuisoperatie wordt in principe hetzelfde gedaan als bij een 'gewone' (open) operatie, dus het wegnemen van een ziek orgaan of het herstellen van een probleem, alleen zonder daarvoor een grote operatiewond/snede in de buik te hoeven maken. Hiertoe wordt om te beginnen de buik opgeblazen met koolzuurgas (CO2). Dit is een onschadelijk gas. De buik wordt ‘opgeblazen’ om ruimte te maken tussen de verschillende organen. Daarna wordt een aantal buisjes (5-6) in de buikwand geplaatst, die tussen de 5 en 12mm dik zijn. Een van de buisjes dient als kijkbuis waardoor heen de uroloog met een camera de buikinhoud op een beeldscherm ziet. De andere buisjes dienen als toegangspoorten voor de instrumenten (tangetjes, schaartjes, klemmetjes etc.) waarmee geopereerd kan worden. Omdat de operatie plaatsvindt via het beeldscherm wordt ook wel gesproken over een kijkbuisoperatie. De operateur kan tijdens de ingreep, doordat de camera het beeld vergroot, beter details zien. De operatie kan hierdoor nauwkeuriger worden verricht met minder bloedverlies en weefselschade. Hierdoor zijn er tijdens de operatie minder narcosemiddelen nodig. Daarnaast gaat over het algemeen het herstel na de operatie sneller en is daardoor het verblijf in het ziekenhuis korter. Bij een kijkbuisoperatie met de robot worden de operatie-instrumenten op afstand bediend en is het beeld driedimensionaal. De voordelen van de operatierobot zijn een beter zicht op het operatiegebied en instrumenten waarmee betere bewegingen kunnen worden gemaakt. Hierdoor kan de operatie nog nauwkeuriger plaatsvinden dan bij een gewone kijkbuisoperatie. Aan het einde van de procedure wordt het verwijderde orgaan in de buik in een zakje gedaan. Om het zakje (met inhoud) te kunnen verwijderen is het nodig een van de operatiewondjes iets groter te maken. Door deze buikwond wordt de operatie voortgezet voor wat betreft de oplossing om de urine af te voeren. Kort na de ingreep kunt u, doordat het gebruikte CO2-gas het middenrif prikkelt, last krijgen van een pijnlijk gevoel in de schouders. Dit gaat spontaan binnen enkele dagen over.

Het verwijderen van de blaaskanker

Dit deel van de operatie vindt plaats met behulp van de operatierobot.
Bij het verwijderen van de urineblaas bij de man worden de blaas, de prostaat en de zaadblaasjes gezamenlijk verwijderd. De prostaatklier bevindt zich direct onder de urineblaas, rondom het begin van de plasbuis, maar nog boven de afsluitspier van de blaas.
Bij het verwijderen van de urineblaas bij de vrouw worden in principe ook de baarmoeder, de eileiders en een deel van de voorzijde van de schede (waar de blaas direct tegenaan ligt) verwijderd, maar afhankelijk van de plaats van de blaastumor kan hiervan worden afgeweken.
De urineleiders die de urine vanuit de nieren aanvoeren naar de blaas, worden dicht bij de blaas doorgenomen.
Apart van de blaas worden ook de lymfeklieren verwijderd die dicht bij de blaas liggen. Op indicatie worden de lymfeklieren al tijdens de operatie onderzocht. Indien dan blijkt dat er uitzaaiingen in de lymfeklieren aanwezig zijn, kan worden besloten de operatie niet voort te zetten omdat genezing van de blaaskanker door de operatie alleen dan meestal niet kan worden bereikt. Als er geen sterke verdenking op afwijkende lymfeklieren is, worden de klieren nadien onderzocht.
Oplossingen om de urine op een gecontroleerde manier op te vangen en te lozen

Dit deel van de operatie vindt plaats via een kleine buikwond, die ook nodig is om de blaas en lymfeklieren uit de buikholte te verwijderen.
Als de blaas is verwijderd, wordt met behulp van een deel van de dunne darm een oplossing gecreëerd voor de opvang en het lozen van de urine. De urologen van het Centrum voor Urologie ’s-Hertogenbosch passen twee technieken toe: het urinestoma en de neoblaas. Wij streven ernaar om de patiënt zo volledig mogelijk voor te lichten over beide mogelijkheden om samen met de patiënt een keuze voor een van de oplossingen te maken.

Het urinestoma

Voor het maken van een urinestoma wordt een kort stukje (±15 cm) van de dunne darm gebruikt. Dit wordt eerst losgemaakt van de rest van de dunne darm. Dan worden aan de ene zijde de urineleiders aangesloten en wordt de andere zijde door de buikwand heen gebracht en op het niveau van de huid vastgehecht. Over het open uiteinde van dit stukje darm wordt een opvangzakje geplakt om de urine op te slaan.
Deze techniek is vernoemd naar de chirurg Eugene Bricker die hiermee al in de jaren 50 van de vorige eeuw ervaring opdeed. In de laatste decennia is dit een beproefde methode gebleken om op een veilige en praktische manier de urine op te vangen. Het functioneren van de nieren blijft voldoende gewaarborgd. Voor de lichaamsbeleving betekent het krijgen van een urinestoma een grote verandering. De ervaring van andere patiënten is over het algemeen gunstig: er zijn nagenoeg geen beperkingen in het dagelijks functioneren. Zwemmen, reizen, en het beoefenen van de meeste sporten is meestal gewoon mogelijk.

De neoblaas

Met een langer stuk van de dunne darm (45-60cm) kan een zakje worden gemaakt, dat op de eigen plasbuis kan worden aangesloten: een neoblaas of vervangblaas. Dit zakje van darmweefsel zal gaan functioneren als een reservoir voor urine en kan meestal door spontaan plassen met enig persen en soms met behulp van zelfcatheterisatie worden geleegd. Het reservoir wordt via de incisie in de buik aangelegd, maar weer met behulp van de operatierobot aangesloten op de eigen plasbuis.
Kort na de operatie is de hoeveelheid urine die erin opgeslagen kan worden nog beperkt. De blaas dient dan elke 2-3 uur te worden geleegd, ook ’s-nachts. Omdat de neoblaas geen aandrangprikkel kan aangeven (wat de oorspronkelijke blaas wel kon), wordt “op de klok” geplast. ’s-Nachts dient daarvoor de wekker gezet te worden. Als de neoblaas vol is en niet op tijd wordt geleegd, kan urineverlies ontstaan door “overlopen” van de blaas. Na 3-6 maanden is de capaciteit van de neoblaas meestal toegenomen tot 300-500 ml en hoeft ‘s-nachts de wekker niet meer te worden gezet om te plassen.
Darmweefsel produceert slijm dat dat in de urine terug te zien is als slijmdraden- of propjes. In het begin kan dit vrij veel zijn, maar in de loop van de tijd neemt dit vaak af. Mede door slijmvorm kan het voorkomen dat het niet lukt om de neoblaas spontaan voldoende te legen. Daarom wordt aan alle patiënten aangeleerd om zelf met wegwerp-catheters de blaas een of enkele keren per dag volledig te legen. In overleg met uw arts wordt bepaald of dit regelmatig moet worden uitgevoerd.

Gevolgen voor de seksualiteit

Door de operatie verandert er veel in het lichaam wat betrekking heeft op de seksualiteit. Voor mannen geldt dat de erectiekwaliteit nadien sterk verslechterd kan zijn of zelfs afwezig. De zenuwen die naar de zwellichamen van de penis toe lopen en die het erectiemechanisme bedienen lopen vlak langs de blaas en prostaat. Tijdens de operatie is het meestal niet mogelijk om deze intact te laten.
Door het verwijderen van de prostaat is het niet meer mogelijk om bij een orgasme ook een zaadlozing te hebben.
Voor vrouwen geldt dat door het verwijderen van de blaas en ( in principe) de baarmoeder, de vagina ondieper en nauwer kan worden. Door beschadiging van bloedvaten en zenuwen naar de vagina toe treedt regelmatig vaginale droogheid op.

In de gesprekken met de behandelend uroloog of de oncologieverpleegkundige is ruimte om deze veranderingen of klachten te bespreken. Samen met de patiënt kan gekeken worden naar eventuele oplossingen.